באחד מימי שלישי נקראתי לייעוץ באחת ממחלקות הילדים. כשהגעתי למחלקה, הוצג בפניי תינוק בן שלושה שבועות, חולה מאוד, עם חום ממקור לא ידוע. התינוק הספיק לעבור בדיקות רבות, אך לא התקבלה אבחנה ברורה. מצבו הידרדר והוא היה בסכנת חיים. כל מה שנמצא אצלו בבדיקות היתה פטריה בדם. אלא שתחת טיפול מתאים, כפי שקיבל, הפטריה אמורה להפסיק לצמוח, ובכל זאת, מצב התינוק רק הלך והחמיר.
מצב של זיהום חריג, שאינו מגיב לטיפול, דלקת מתמשכת וחוסר שגשוג בתינוק, אופייני לתופעת חסר חיסוני. ואכן, התינוק נבדק והתברר שזאת האבחנה.
נפגשתי עם ההורים והסברתי להם את המצב. מצד אחד, הם היו מאוד מעודדים מכך שסוף סוף יש אבחנה. מצד שני היו מודאגים. אם התינוק סיפרה, שהיא מיהרה לחפש באינטרנט טקסט בעברית על Cgd, מחלת החסר החיסוני המסוימת בה חולה התינוק, אך למרבה החרדה התקשתה למצוא מידע. "אם בקושי ידוע על התופעה, זה בטח מצב איום ונורא", אמרה לי.
שוחחתי עימה ועם האב, והסברתי שקיים טיפול. אמנם, אינו פשוט, אבל ניתן לרפא את המחלה בעזרת השתלת מח עצם. ואכן, אחרי מהלך לא פשוט שכלל, בין היתר, גם אשפוז ביחידת טיפול נמרץ, התייצב הבן התינוק, עבר השתלת מח עצם מוצלחת וכיום נחשב לילד שגרתי והוריו שולחים אלי מפעם לפעם תמונות מאושרות מהג'ימבורי.
אחד הקשיים המרכזיים שעולים בשיחות עם מטופלים ומשפחות סביב אבחנת חסר חיסוני היא תחושת הבדידות. תחושה שאף אחד לא שמע על המחלה ולא מכיר אותה, ואולי משום כך, אין הרבה מה לעשות
מערכת החיסון היא, ככל הנראה, המערכת הכי חשובה בגוף, הכי חכמה והכי מתוחכמת, אבל בו זמנית גם מהפחות מוכרות בעולם. חשוב לחזק באוכלוסיה, וגם בקרב רופאים, את המודעות לחשיבותה, את ההיכרות עם מאפייניה ואת היכולת לזהות תסמינים שמעוררים חשד לתופעה מולדת או נרכשת שנקראת חסר חיסוני.
מערכת החיסון מורכבת ממכלול איברים בגוף, תאים ומולקולות, שאמורים להגן עלינו מפני חדירת פולשנים מזהמים, כגון חיידקים, נגיפים, פטריות וטפילים שונים, רעלנים וכן בפני התפתחות תאים סרטניים. מרכיבי המערכת החיסונית, בעיקר כדוריות הדם הלבנות וחלבוני הדם, פועלים לרוב בסנכרון מלא נגד הפולשים המזיקים. אלא שבאחד מכל 500 אנשים מתגלה בעיה במערכת החיסונית שנובעת מחסר של תאים או מפגם באחד מחלבוני התא, שמקשה על ההתמודדות כנגד הגורמים הפולשים.
כאשר אחד ממרכיבי המערכת החיסונית חסר, או כשאינו פועל בצורה נכונה, יש קושי להדוף את הפולשים. התוצאה היא זיהומים קשים ואף מסכני חיים, או נטייה למחלה אוטואימונית, שבה הגוף תוקף את עצמו, או צירוף של השניים. היות ולמערכת החיסון יש תפקיד חשוב בדיכוי סרטן, יש סוגים מסוימים של גידולים, בעיקר לימפומה, שלעתים הם הביטוי הראשון להפרעה במערכת החיסון.
ככל הידוע, השכיחות הגבוהה חוצה מגזרים ועמים. בחלק מהמחלות עם צורת תורשה מסוימת קיימת שכיחות מוגברת באוכלוסיות שבהן יש שכיחות גבוהה של נישואי קרובים. יחד עם זאת, במקרים רבים, החולה הוא ראשון או יחיד במשפחה.
מגוון מצבים רפואיים
התיאור הראשון של מחלת חסר חיסוני תורשתי היה לפני כ-70 שנה. מאז תוארו מעל 450 גנים הקשורים למחלות חסר חיסוני, אך בחלק מהמחלות אין עדיין הסבר חד משמעי לגורם המחולל. כל אחת מהצורות היא נדירה לכשעצמה, חלקן מתבטאות בהפרעה קלה יחסית, אך מרביתן גורמות לתחלואה משמעותית ואף לתמותה, אם אינן מזוהות בזמן ומטופלות כראוי.
חלק מהמחלות גורמות למחלות מעי דלקתיות. אופייני לראות הגדלת טחול כבד ובלוטות, שאינה חולפת. לעתים מדובר במצב של מדדי דלקת מוגברים ומופעי חום לא מוסברים שחוזרים על עצמם או מתמשכים זמן רב, ללא גורם ברור. לעתים מדובר במחלות עור שונות, או בשילוב של מצבים אלה עם אלרגיות
אחת לשנתיים מורחבת הרשימה המתועדת של מחלות החסר החיסוני בעולם על ידי גוף הקרוי מועצת איגודי החסר החיסוני הבינלאומית, ארגון גג המאגד עשרות איגודים מדעיים בינלאומיים (international union of immunodeficiency societies-IUIS). בעדכון הצפוי הבא יהיו כבר מעל 100 גנים חדשים.
לאורך השנים התברר שחלק מהשינויים שגורמים למחלות מתבטאים לא רק בזיהומים חוזרים, אלא בנטייה למחלות אטואימוניות. בעיקר, מדובר על ירידה בספירות הדם - אנמיה, תרומבוציטופניה ונויטרופניה. בנוסף, חלק מהמחלות גורמות למחלות מעי דלקתיות. אופייני לראות הגדלת טחול כבד ובלוטות, שאינה חולפת. לעתים מדובר במצב של מדדי דלקת מוגברים בדם ומופעי חום לא מוסברים אשר חוזרים על עצמם או מתמשכים זמן רב, ללא גורם ברור. לעתים מדובר במחלות עור שונות, או בשילוב של מצבים אלה עם תופעות אלרגיות, לימפומה ועוד.
הבנה זאת של מגוון מצבים רפואיים הולידה שינוי בהגדרה, כך שכיום מחלות החסר החיסוני הראשוני נקראות: הפרעות מולדות במערכת החיסון.
קושי באבחון
קיים קושי בסיסי באבחון הנובע משתי סיבות עיקריות: הראשונה, מודעות נמוכה בקהילה הרפואית לתופעת החסר החיסוני. לרוב, מטופל שיתלונן למשל על שלשולים מרובים, או דלקות חוזרות בסינוסים, יישלח לסדרה ארוכה של בדיקות, בטרם יעלה החשד כי הבעיה היא במערכת החיסון.
סיבה נוספת קשורה במנעד הרחב של התסמינים. במקרים רבים נבדק הסבר זיהומי מקומי, או הסבר לגורם לתחלואה אוטואימונית מבודדת. בדרך כלל עולה חשד למחלת חסר חיסוני כאשר יש עדות משפחתית למחלה, כאשר מדובר בזיהום על ידי מחולל חריג, או כאשר המטופל סובל מזיהומים חוזרים ונשנים בתדירות שאינה אופיינית לאוכלוסיה הבריאה.
אלה מקצת הסימנים שאמורים להדליק נורות אדומות ולהעלות את החשד כי קיימת הפרעה מולדת במערכת החיסון אצל ילדים:
- דלקות חוזרות ונשנות של אוזניים, סינוסים וריאות.
- זיהומים פולשניים חוזרים באיברים שונים.
- מחלות זיהומיות שאינן מגיבות באופן צפוי לטיפול מתאים.
- תחלואה חוזרת, שמחייבת סבבים של אנטיביוטיקה שוב ושוב, או מחייבת טיפול דרך הווריד ואשפוז.
- זיהומים חריגים, הן מבחינת האיבר שנפגע והן מבחינת המחולל הזיהומי.
- פטרת עיקשת.
- כשל בשגשוג או ירידה במשקל עקב התחלואה הרבה.
- סיפור משפחתי של מחלת חסר חיסוני.
במחלות חמורות מולדות, מתגלה תופעת החסר החיסוני בשנים הראשונות לחיים. הבירור מתבצע אצל רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית בעזרת בדיקות דם ייחודיות. במקרים בהם החסר חלקי או מתפתח בגיל מאוחר יותר, יכולה המחלה להופיע בגילאים שונים במהלך החיים. לפעמים, מדובר גם באנשים בוגרים, שהיו בריאים, עד שהחלו לפתע לסבול מזיהומים חוזרים או מתחלואה אוטואימונית. במקרים אלה במיוחד, חשובה המודעות לאפשרות של הופעת חסר חיסוני והפניה לבירור.
יש לשים לב למטופלים הסובלים מספירות דם לא תקינות, כגון: אנמיה המולטית, או תרומבוציטופניה אימונית בילדות, שאחרי מספר שנים מפתחים זיהומים וירידה ברמות נוגדנים, ולעתים גם שלשולים ותת ספיגה. במקרים כאלה, עלולים החולים לסבול שנים רבות מתחלואה לא ברורה, עד שיופנו סוף סוף למומחה באלרגיה ואימונולוגיה, שיקשור את התסמינים השונים לחסר חיסוני, מומחה שיבין כי מדובר במחלה אחת, שמובילה לתסמינים שונים, וכאשר יש אבחנה, אפשר לטפל בבעיה, לשפר את איכות החיים ואולי אף להגיע להחלמה מלאה.
למחלות חסר חיסוני יש טיפול
בחלק מהמקרים בהם התחלואה במהלך החיים קשה, מבוצעות השתלות מח עצם, שלרוב מובילות לריפוי מלא. בעולם קיימים גם מספר טיפולים גנטיים מחקריים לחלק מהמחלות, אך התועלת בהם עדיין אינה מבוססת במלואה. חשוב לעודד תורמי מח עצם. מרגש לראות אנשים זרים שמתאימים במקרה למטופל, תורמים ומצילים חיים.
במקרים אחרים, בהן הבעיה המרכזית היא הפרעה בייצור נוגדנים, כולל הטיפול לרוב עירוי נוגדנים חודשי חליפי. כלומר, כל חודש מקבל המטופל תכשיר נוגדנים מרוכז שמורכב מנוגדנים שהופקו מתרומות דם של מאות אנשים. עירוי הנוגדנים ניתן לאחרונה בעולם וגם בארץ בצורה תת-עורית בבית על ידי המטופל בעצמו, אם הוא מעונין בכך.
חיי המטופלים הללו תלויים בעירוי הנוגדנים. ללא העירוי, הם צפויים לחלות בזיהומים קשים ולסבול מפגיעה חמורה בריאות, עד כדי מוות. משום כך, חשוב לעודד תרומות דם ומוצריו מאנשים בריאים. הנוגדנים המופקים מתרומות הדם מצילים חיים. בחלק מהמחלות, כולל הטיפול אנטיביוטיקה מונעת, על בסיס קבוע לכל החיים, חיסונים ייחודיים או תרופות ביולוגיות מיוחדות. עם טיפול מתאים יכולים החולים לחיות חיים מלאים, להקים משפחה, ללמוד ולעבוד. מטופלים רבים גם מתנדבים לצבא.
המפתחות להחלמה ולשמירה על בריאות הם: זיהוי מוקדם של המחלות לפני שנגרמים סיבוכים קשים; התחלת טיפול מתאים; מעקב סדיר אצל מומחי אלרגיה ואימונולוגיה שמעודכנים בתחום ומרכזים את הטיפול עבור המטופל - case manager. משום כך, אם עולה חשד, חשוב לפנות בשלב מוקדם לבירור אצל מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה, שידע להשלים את הבירור הנדרש ולכוון לטיפול מתאים. נוכחות רופאים מומחים באלרגיה ואימונולוגיה בבתי החולים מצילה חיי חולים במחלות חסר חיסוני ובמחלות אחרות והכרחית לטיפול מיטבי בהם.
הכותבת, ד"ר נופר מרכוס מנדלבליט היא חברת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, יו"רית החוג לחסר חיסוני מולד של האיגוד ומנהלת יחידת אימונולוגיה קלינית ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
